De American Association for the Treatment of Opioid Dependence (AATOD) en Opioid Treatment Programs (OTP’s) hebben een voortrekkersrol gespeeld bij het hervormen van de behandeling met methadon, altijd met het oog op de veiligheid van de patiënt en de kwaliteit van de behandeling, en tegelijkertijd de behandeling toegankelijker maken. Maar, zoals AATOD-president Mark Parrino het stelt, is het belangrijk om te vragen: “Toegang tot wat?” Als het alleen medicatie is, is er weinig bewijs dat zal werken.
Dus hoewel AATOD in het algemeen wijzigingen in de regelgeving ondersteunt, is wat door AATOD’s verzet tegen secties van twee wetsvoorstellen die momenteel in het Congres liggen, de veronderstelling door wetgevers dat alle mensen met OUD medicijnen nodig hebben.
Hieronder staan de twee rekeningen, met AATOD-commentaar op wat voorstanders, en de rekeningen zelf, zeggen.
S. 2639 – Kantoorgebaseerd voorschrijven van methadon
Neem de Opioid Treatment Access Act (OTAA), S.3629. AATOD verzet zich tegen sectie 4 van dit wetsvoorstel en noemt het “gevaarlijk” omdat het artsen in de privépraktijk toestaat methadon voor te schrijven voor opioïdengebruiksstoornissen zonder controle of toezicht.
Hieronder staat een grafiek die laat zien wat de aanhangers van de OTAA beweren over Sectie 4, en wat de feiten zijn volgens AATOD.
| Beweringen van supporters | Feiten |
|---|---|
| De rekening zal de toegang tot behandeling vergroten. | Het zal ertoe leiden dat artsen een krachtig medicijn voorschrijven zonder moeite om afleiding te beperken, geen counseling, geen drugstests en geen rapportage van resultaten om de effectiviteit te evalueren – precies hoe we in de huidige opioïde-epidemie en recordaantallen sterfgevallen terecht zijn gekomen. |
| Board-gecertificeerde artsen zijn voldoende opgeleid om een effectieve behandeling te bieden. | Board-gecertificeerde artsen zijn goed opgeleid, wat nodig is; training alleen is echter niet voldoende om een veilige behandeling te bieden. De behandeling bestaat uit veel meer dan alleen het voorschrijven van meer opioïden. |
| Verhoogde take-homes verleend door OTP’s tijdens de pandemie bewijzen dat patiënten methadon veilig kunnen gebruiken. | De OTP-structuur maakt methadon veilig en effectief voor OUD. Suggereren dat methadon veilig en effectief is voor OUD in een andere setting is niet gebaseerd op bewijs. |
| Meer voorschrijven zonder enige controle zal overdoses en sterfgevallen verminderen. | Uit ten minste vijf federale rapporten die in de jaren 2000 zijn uitgegeven, bleek dat het merendeel van de methadonsterfte te wijten is aan artsen die methadon voorschrijven in privépraktijken. |
| Aanbieders schrijven al 20 jaar buprenorfine voor OUD voor. | Buprenorfine en methadon zijn zeer verschillende medicijnen, vandaar verschillende FDA-planning (buprenorfine is schema III, methadon is schema II). Het is onwaarschijnlijk dat buprenorfine ademhalingsdepressie veroorzaakt; methadon kan. Methadon werkt traag en hoopt zich op in het lichaam, waardoor het bij misbruik bijzonder dodelijk wordt. Ondanks de exponentiële toename van buprenorfine-voorschriften in de afgelopen 20 jaar, hebben OD’s en sterfgevallen elk jaar recordniveaus bereikt. Meer opioïde voorschriften stoppen OD’s niet. Buprenorfine is een van de meest omgeleide medicijnen in de VS omdat het op grote schaal wordt verspreid door artsen zonder enige inspanning om de omleiding te controleren. Het gebruik van methadon is de afgelopen 20 jaar aanzienlijk gedaald. |
| Andere landen verstrekken methadon bij apotheken. | De studie van John Strang et al. (Impact van toezicht op methadonconsumptie op sterfgevallen als gevolg van een overdosis methadon, BMJ 2010) ontdekte dat de “introductie van gecontroleerde methadondosering werd gevolgd door een aanzienlijke daling van het aantal sterfgevallen als gevolg van een overdosis methadon in zowel Schotland als Engeland.” Gesuperviseerde dosering verwijst naar het uitgifte- en monitoringproces dat vereist is bij OTP’s, waar patiënten ter plaatse behandelingsmedicatie consumeren in aanwezigheid van medisch personeel. Voor recepten die in de apotheek zijn ingevuld, is dit proces van verbruiksmonitoring niet vereist. Verder blijkt uit de studie van Graham Gauthier et al. (Verbeterde behandelingsretentie voor patiënten die een methadondosering krijgen binnen de kliniek die een arts en andere gezondheidsdiensten ter plaatse levert versus dosering in externe apotheken, Drug and Alcohol Dependence, 2018) in Canada ontdekte dat wanneer methadon wordt voorgeschreven voor OUD en wordt opgehaald bij een apotheek, patiënten hadden een retentiepercentage van 11,9% na één jaar, vergeleken met een retentiepercentage van 57,3% na één jaar wanneer ze de medicatie kregen van een methadonkliniek. |
De MAT-wet (S. 445 en HR 1384) – afschaffing van de X-vrijstelling voor buprenorfine
Opmerkend dat “de feiten ter plaatse zijn veranderd” sinds de Mainstreaming Addiction Treatment (MAT) Act voor het eerst werd ingevoerd. AATOD merkte op dat hoewel het land al vijf jaar de regels voor het voorschrijven van buprenorfine voor OUD versoepelt, het aantal sterfgevallen door overdoses blijft stijgen. In 2018 eiste het Congres in de SUPPORT Act informatie over de werkzaamheid van behandeling met buprenorfine door voorschrijvers, maar het ministerie van Volksgezondheid en Human Services heeft hier niet naar gehandeld.
Hier is een grafiek die laat zien wat de MAT-wet zegt, met een feitencontrole door AATOD.
| MAT Act-informatieblad | Feiten controleren |
|---|---|
| “Al twee decennia wordt buprenorfine gebruikt als een veilige, effectieve en levensreddende medicatieondersteunde behandeling (MAT) voor personen die lijden aan een stoornis in het gebruik van middelen.” | Het is waar dat buprenorfine, in combinatie met psychosociale diensten, al twee decennia effectief wordt gebruikt. De overgrote meerderheid van de mensen krijgt momenteel echter geen begeleiding. Dit heeft geleid tot minder retentie van behandelingen en slechte klinische resultaten. Alleen medicatie voorschrijven is geen medicamenteuze behandeling. |
| “Medische professionals hebben een speciale DEA-vrijstelling nodig om buprenorfine voor te schrijven voor de behandeling van stoornissen in het gebruik van middelen, wat leidt tot knelpunten in de behandeling en een gebrek aan aanbieders.” | Zo’n knelpunt bestaat niet. SAMHSA keurt aanvragers binnen 45 dagen goed. Er zijn momenteel meer dan 121.000 vrijgestelde voorschrijvers die zijn goedgekeurd om meer dan 7,5 miljoen patiënten te behandelen. Dit is meer dan het drievoudige van het geschatte aantal personen met een OUD in ons land. Slechts ongeveer de helft van de vrijgestelde artsen schrijft echter daadwerkelijk voor, wat aangeeft dat er andere belemmeringen zijn dan de x-vrijstelling. |
| “Deze verouderde vrijstellingsvereiste is blijven bestaan, ook al kunnen medische professionals hetzelfde medicijn voor pijn voorschrijven zonder door bureaucratische hoepels te springen.” | Als reactie op de opioïdencrisis hebben de federale en nationale autoriteiten dringend gewerkt aan het implementeren van voorschrijflimieten en het verbeteren van de opleiding van voorschrijvers om de misplaatste voorschrijfpraktijken die hebben bijgedragen aan de epidemie te verminderen. Deze wetgeving gaat in de tegenovergestelde richting door de opleidingsvereiste en limieten die momenteel protesteren bij consumenten weg te nemen en het gemakkelijker te maken om een medicijn voor te schrijven waarvan bekend is dat het wordt omgeleid en misbruikt. |
| “Het wegnemen van deze barrière zal de toegang tot behandelingen enorm vergroten, waardoor het voor medische professionals gemakkelijker wordt om de behandeling van middelengebruiksstoornissen te integreren in de eerstelijnszorg.” | Het afschaffen van de vrijstelling zal de toegang tot medicatie enorm vergroten, niet tot behandeling. Deze voorgestelde wetgeving biedt medische professionals niet de middelen die nodig zijn om hoogwaardige behandeling van verslavingsstoornissen in hun omgeving te integreren. Veel mensen met een OUD maken zich schuldig aan misbruik van meerdere middelen, waarvan een groot deel psychosociale interventies vereist, niet alleen medicatie. Van de volwassenen met een stoornis in het gebruik van middelen heeft 37,9% ook een bijkomende psychische stoornis. |
| “Na bijna 20 jaar veilige behandeling is er geen goede reden om een apart, zwaarder regelgevend regime te handhaven dat de toegang tot veilige, bewezen verslavingsbehandelingen, waaronder buprenorfine, beperkt.” | Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid of kwaliteit van MAT in de eerstelijnszorg. Er zijn echter gegevens beschikbaar over de mate van misbruik van buprenorfine. Het RADARS-surveillancesysteem (Researched Abuse Diversion Addiction Related) ontdekte dat personen die zich in 2018 meldden voor behandeling met opioïden in de VS misbruik van buprenorfine meldden in 27,4% van de gevallen, en binnen deze gevallen gaf 15,3% aan misbruik te maken van buprenorfine per injectie. |
| “De aanvullende vrijstellingsvereiste weerspiegelt een al lang bestaand stigma rond de behandeling van middelengebruik en stuurt een bericht naar de medische gemeenschap dat ze niet over de kennis of het vermogen beschikken om een patiënt met een stoornis in het gebruik van middelen effectief te behandelen.” | Het stigma rond MAT voor opioïdengebruiksstoornis wordt grotendeels gegenereerd wanneer omleiding en misbruik van deze medicijnen plaatsvinden. Omleidingscontroleplannen zijn niet vereist voor MAT die wordt verstrekt in een eerstelijnszorgomgeving. De mate van buprenorfine-omleiding neemt gestaag toe naarmate er meer buprenorfine wordt voorgeschreven. Het aantal opnames voor behandeling met opioïden dat buprenorfine meldt als een primaire drug voor misbruik, is ook gestaag toegenomen. |
| “Beoefenaars moeten al een vergunning hebben om gereguleerde stoffen voor te schrijven en voldoen aan alle vereisten op staatsniveau om buprenorfine voor te schrijven.” | De vergunningplicht is al onvoldoende gebleken om veilig voorschrijven te waarborgen. Een gebrek aan adequate opleiding van voorschrijvers over richtlijnen voor beste praktijken voor pijnbeheersing en het voorschrijven van opioïden is geïdentificeerd als een belangrijke factor in de ontwikkeling van de opioïdenepidemie. De ontheffingsvereiste pakt deze misstanden uit het verleden aan en helpt consumenten te beschermen tegen ongetrainde beoefenaars die op ongepaste wijze krachtige opioïde medicijnen voorschrijven. |
| “Nadat Frankrijk soortgelijke maatregelen had genomen om buprenorfine beschikbaar te maken zonder een gespecialiseerde ontheffing, daalde het aantal sterfgevallen door een overdosis opioïden met 79 procent over een periode van vier jaar.” | Deze wetgeving lost de belangrijkste verschillen tussen Frankrijk en het model dat in de VS zou worden gecreëerd, niet op. In Frankrijk mogen apotheken slechts voor zeven dagen buprenorfine verstrekken. Artsen moeten een langere duur specifiek verantwoorden. Dergelijke limieten bestaan niet in de VS, waar Schedule III-geneesmiddelen zoals buprenorfine tot 5 keer kunnen worden bijgevuld zonder dat een nieuw recept nodig is. Apotheken in Frankrijk houden toezicht op de administratie tijdens de introductieperiode en enige tijd daarna. Amerikaanse apotheken zijn niet uitgerust om toezicht te houden op de dagelijkse toediening van medicijnen. Ook suggereert het wijdverspreide mede-voorschrijven van benzodiazepinen in Frankrijk dat er behoefte is aan meer training van beoefenaars – precies wat dit wetsvoorstel zou verwijderen. |
Vier wegen vooruit
Volgens AATOD zijn er vier voorstellen die de toegang tot kwaliteitsbehandeling kunnen verbeteren:
- Maak de bepalingen van de SUPPORT Act permanent die Medicare- en Medicaid-dekking van OTP-services vereisen
- Sta OTP’s toe om patiënten toe te laten tot behandeling met behulp van telehealth
- Codificeer de regelgevende flexibiliteit van COVID om mee naar huis te nemen
- Financier proefprogramma’s voor OTP’s om innovatieve partnerschappen te ontwikkelen met ziekenhuizen en federaal gekwalificeerde gezondheidsklinieken in landelijke gebieden.
Er was nog een ander wetsvoorstel, de MATE-wet, die geen begeleidend wetsvoorstel heeft in de Senaat.
